Diabetes: ¿nada nuevo bajo el sol? Sobre nuevos fármacos y su magnitud de efecto.

Que difícil decisión pensar que negamos un tratamiento efectivo a un paciente. Pero, ¿y cuándo el tratamiento tiene un efecto marginal, sobre eventos combinados que ni el paciente sería capaz de comprender? "creemos que va a tener usted un 1,6% menos de probabilidad de (combinadamente) morir o de que le de un infarto o un ictus, si te toma este medicamento 3 años". Esto es lo que deberíamos contarle a un paciente al que prescribamos el nuevo fármaco EMPAGLIFOZINA. Eso si no queremos contárselo como NNT "si tratamos durante 3 años a entre 31 y 2.150 paciente evitaremos un evento de lo que le hemos contado".

Estas son las cosas que me plantean dudas.

Si nos vamos a cualquier calculadora de NNT ( http://cmbe.net/?page_id=296 )  introducimos los datos del ensayo  EMPA-REG OUTCOME, los podemos ver en el propio abstract:

• Ensayo aleatorizado 10 mg a 25 mg de empagliflozina o placebo una vez al día. 
• Evento principal (muerte cardiovascular, IAM no fatal, o ACV no fatal
• Eventos secundarios: evento principal + hospitalización por angor inestable. 

7020 tratados, observado una mediana de 3.1 años.

• Evento primario:  
• 490 de 4687 patients (10.5%) en empagliflozina 
• 282 de 2333 patients (12.1%) en placebo group 
• (hazard ratio en grupo de empagliflozina 0.86; 95.02% IC 0.74 to 0.99; P=0.04 para superioridad) 
• IAM: no diferencias
• ACV: no diferencias 
• Muerte vascular
• Empaglifozina superior en_ 
• muerte cardiovascular (3.7%, vs. 5.9%;  RRR 38%)
• hospitalización por I. cardiaca (2.7% vs 4.1%; RRR 35%)
• muerte por cualquier causa (5.7% vs 8.3%, RRR 32%). 

La verdad es que cuando uno considera los otros eventos analizados no primarios ni secundarios, se da uno cuenta de que son eventos importantes (muerte por cualquier causa, hospitalización por I. cardiaca), y a niveles algo más relevantes. ¿qué mecanismo explica esto? Al final son hallazgos casuales?. Si nos vamos a la introducción, el propio artículo comienza diciendo

"Evidence that glucose lowering reduces the rates of cardiovascular events and death has not been convincingly shown,4-6 although a modest cardiovascular benefit may be observed after a prolonged follow-up period.7"

Es decir no hay evidencias convincentes de que reducir la glucemia reduzca la mortalidad o los eventos vasculares, sólo se puede observar un modesto beneficio cardiovascular después de un seguimiento prolongado.

Este ensayo puede tener la importancia histórica se ser el primer antidiabético oral, después de la metformina, con un impacto clínico.

El paper termina reconociendo que existe una cierta precaución o preocupación sobre la seguriead renal a largo plazo de los inhibidores del cotransporte sodio-glucosa, aunque en el ensayo clínico no se evidenció deterioro de la función renal.





Aquí vienen los cálculos para el Evento primario. del NNT para el evento primario