Por un lado la preocupación en que los pacientes estén bien nutridos, dado que - además de la lógica - existen estudios que ligan resultados clínicos a un buen grado de nutrición. De esta forma proliferan las escalas de valoración del Riesgo Nutricional, y del Grado de Nutrición (estatus nutricional). De esta forma diagnosticamos hoy día mucho más riesgo nutricional, y desnutrición, por el simple hecho de que ponemos atención. A esto hay que unir, claramente, el envejecimiento poblacional y la consecuente pluripatología. El resultado de ambos factores, mejor diagnóstico y envejecimiento de la población, es que cada vez se instauran más tratamientos dietéticos suplementarios, en forma de fórmulas artificiales. Esto se produce en el hospital, donde cada veza se usan más escalas de evaluación, y con frecuencia se dispone de servicio de nutrición o dietista. En el ámbito hospitalario, además, se es muy consciente de la influencia de la nutrición en la aparición de úlceras por decúbito o la mala cicatrización de heridas quirúrgicas. Contituye, además, un estándar de cuidado, cuyo abandono puede tener consecuencias legales. Antiguamente no prestábamos atención a ello, focalizándonos en los tratamientos médicos y el diagnóstico, y algunos pacientes se desnutrían delante nuestra de forma imperceptible para los médicos que los atendían diariamente. Eso explica la emaciación de algunos pacientes después de varios meses de ingreso, en los que era evidente, además de la inevitable atrofia muscular, un grado de malnutrición calórica evidente.
Por otro lado, sin embargo, la coyuntura económica que exige restricción del gasto. En los últimos años vemos crecer el presupuesto en dietas artificiales, tanto en administración por medio de sonda (nasogástrica o por gastrostomía, habitualmente) como en forma de suplementos orales (financiadas de forma muy restrictiva en la Sanidad Pública).
El coste asociado a la alimentación artificial viene condicionado en gran parte por el uso de preparados comercializados en pacientes con disfagia. Hasta hace pocos años estos pacientes venían siendo tratados con las llamadas "dietas trituradas". Sin embargo, a la luz de estudios que demuestran que dichas dietas son habitualmente muy restrictivas, han caído en desgracia. Parece que resulta difícil alcanzar un número de calorías, proteínas, y otros nutrientes, triturando la comida. Esto es lo que mantienen algunas publicaciones y un buen número de nutricionistas. Esto ha ocurrido incluso en hospitales, en los que no se ha auditado los alimentos que componían dicha dieta (en una masa homogenea triturada es imposible - de visu - conocer cuáles eran los alimentos de partida, hay que hacer auditorías).
Por otro lado, desde hace años, existen iniciativas que intentan, para intentar garantizar que estas dietas tengan un adecuado contenido calórico, estandarizarlas. La más importante de ellas es la DIETA NACIONAL DE DISFAGIA (Clayton J, editor. The National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care.Chicago, IL: American Dietetic Association; 2002), que parte de un informe en el año 2002 para intentar establecer estándares en dieta triturada que permita garantizar un aporte adecuado. No me extiendo mucho en la composición, que dejo para otro post.
Deberíamos establecer qué pacientes son candidatos a este tipo de dietas. Por la revisión de la literatura no parece posible que se ofrezca como primera elección a aquellos pacientes portadores de sonda. En éstos hay que usar fórmulas comercializadas salvo que planteemos iniciativas de educación y seguimiento estrictos, existiendo escasas experiencias al respecto (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25369102). En estos casos en que se usa dieta triturada a través de sonda hay que balancear el riesgo de obstrucción, infección, y molestias abdominales con la satisfacción que se obtiene en pacientes-cuidadores.
Donde pienso que habría que recuperar las dietas no comercializadas, es decir las trituradas, es en los pacientes con disfagia de origen neurológico (accidentes cerebrovasculares o enfermedades degenerativas, generalmente Demencia o Parkinson). En estos pacientes deberíamos instaurar dos medidas que creo serían de un gran beneficio para todos:
- Intentar preservar el uso de dietas trituradas sobre preparados comerciales.
- Evitar la instauración de sondas en aquellos pacientes con mala calidad de vida (y retirar las sondas y alimentación en aquellos casos en que esté indicado en pacientes que la iniciaron).
- ¿Puede cualquier sistema sanitario, o cualquier país permitirse tener bien nutrido a sus ancianos y enfermos crónicos ambulatorios a base de suplementos nutricionales artificiales?.
- ¿Debe pagar esta población de pacientes a precio "Club de Gourmet" estos suplementos y estar privados al mismo tiempo de otras prestaciones con más lógica dentro del sistema? ¿No es mejor garantizar la correcta alimentación de esta población a través de otras iniciativas: revisión precio alimentos básicos, revisiones de salud en atención primaria, educación para la salud por dietistas o enfermeras, servicios de asistencia domiciliaria (que además de la comida prestarían apoyo a otras necesidades)?
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