Proteinuria glomerular (selectiva o no selectiva) versus tubular versus hiperproducción

Tomado de http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/IntegradoTercero/Mec231_38.html

Existen 3 mecanismos potencialmente productores de proteinuria:
1. Aumento de producción
2. Alteraciones a nivel del Glomérulo (alteración de la barrera de filtración)(Proteinuria Glomerular)
3.-Alteraciones a nivel del túbulo, o de los mecanismos de reabsorción (Proteinuria tubular).

Aumento de producción
Producción anormalmente elevada de proteínas, en general de tamaño moderado, conservando la estructura normal del glomérulo y los mecanismos de reabsorción tubular. La cantidad de proteínas que circula por los glomérulos es tan alta que, pese a tener un coeficiente de tamizaje relativamente bajo, filtran en grandes cantidades, que sobrepasan los mecanismos de reabsorción tubular. Un ejemplo característico de este tipo de proteinurias, es la que se produce en condiciones de paraproteinemias, asocoadas en su mayoría a enfermedades neoplásicas (v.gr. Mieloma Múltiple). Ojo  las tiras de orina habitualmente no detectan la paraproteina en orina.

Proteinuria Glomerular
Alteración de la estructura glomerular, dada por un daño estructural o ultraestructural (por ejemplo Glomerulonefritis) o por una alteración en las cargas eléctricas de la membrana basal glomerular (por ejemplo Nefrosis Lipoidea = Glomerulopatía de Lesiones Mínimas), que determinan una alteración en el proceso de filtración, aumentando patológicamente los coeficientes de filtración de macromoléculas. De esta manera, pese a que la cantidad de proteínas que toma contacto con la barrera de filtración es normal, al estar aumentado el coeficiente, la cantidad de proteínas que filtra es anormalmente elevada. Si existe una alteración en la ultraestructura glomerular, filtrarán proteínas de todo tamaño, grandes, como la albúmina (PM 65.000) y muy grandes, como las inmunoglobulinas (PM >150.000), constituyendo así una Proteinuria de tipo no selectivo (más del 80% es albúmina), característica de los procesos que cursan con daño en la estructura histológica del glomérulo (glomerulopatías severas; en la orina la proporción de proteínas refleja la proporción plasmática). La proteinuria no selectiva se suele asociar a mayor riesgo de deterioro de la función renal.

Por otra parte cuando existe fundamentalmente una alteración en la barrera eléctrica glomerular, pero no daño en su estructura histológica, filtrarán solamente proteinas grandes, como la albúmina, pero no las inmunoglobulinas (Proteinuria selectiva: menos del 80% es albúmina) (ej: Nefrosis Lipoídea; en general significa síndrome nefrótico puro, cortico-dependiente, y de buen pronóstico).

Proteinuria tubular
La producción de proteínas y la estructura glomerular son normales, pero ocurre una alteración en los mecanismos de reabsorción y/o procesamiento tubular de las proteínas. Por lo tanto no se producirá filtración de proteínas de alto peso molecular y se recuperarán en la orina aquellas proteínas que normalmente filtran y son reabsorbidas, es decir, de bajo peso molecular. (v.gr. Nefritis intersticial). No hay nada o casi nada de albúmina en orina en estos casos.


Medición de Proteinuria

La medición de la proteinuria se puede realizar mediante métodos

a. cualitativos (con tiras reactivas que reaccionan a la presencia de proteínas), o
b. cuantitativos, que se basan en la reacción de precipitación de las proteínas en un medio ácido (v. Gr. Acido sulfosalicílico, Azul de Coomassie, etc..). Este tipo de método requiere de la recolección de orina de 24 horas y
c. Indices semicuantitativos, basados en el cociente entre Proteinuria y Creatinuria, en muestra aislada de orina.

Métodos de análisis
La proteinuria, además de medida, puede ser analizada, para determinar su composición y naturaleza, y, especialmente en clínica, para aclarar la fisiopatología de su génesis. Combinando técnicas como la electroforesis en poliacrilamida y otras, como inmunonefelometría y ELISA, se puede llegar a caracterizar la Proteinuria en 3 subtipos principales.

1. Proteinuria Glomerular, no selectiva (Inmunoglobulinas y albúmina). La Ig que se suele medir es la IgG
2. Proteinuria Glomerular selectiva (sólo albúmina): generalmente en GN de mínimos cambios.
3. Proteinuria tubular (proteínas de bajo peso molecular).

¿Hay que tratar todas las Diabetes gestacionales? ¿hay unanimidad en recomendar el cribado de la diabetes gestacional?

Padecer diabetes gestacional es un factor de riesgo claro para el desarrollo de diabetes posteriormente. El punto de corte diagnóstico de la prueba de O´Sullivan está relacionado con dicho riesgo. Sin embargo no hay tantas evidencias con respecto al riesgo sobre el embarazo y su resultado. Aunque está demostrado que las mujeres con diabetes gestacional que tienen glucemia muy alta en ayunas tienen riesgo de macrosomía y complicaciones perinatales si no son tratadas, no está tan clara que sea necesario tratar a las diabetes gestacionales más leves.


Sin embargo el estudio HAPO(1) (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) (FreeFULLText)ha demostrado una relación continua entre glucemia y aumento de peso del neonato, niveles aumentados de de péptido C en suero-cordón. Esta relación continua ocurre incluso desde niveles de glucemia por debajo del punto de corte de diabetes gestacional.

La guía de 2008 de la Comisión de SErvicios Preventivos de USA (U.S. Preventive Services Task Force) vuelve a indicar que no hay evidencias suficientes para recomendar el cribado y tratamiento de la diabetes gestacional.

Un estudio reciente publicado en NEJM (2) (link), parece apoyar los beneficios del tratamiento en mujeres con diabetes gestacional leve. Se incluyen 958 mujeres de edad gestacional entre 24 y 31 semanas con tolerancia oral a glucosa anormal, pero glucemia en ayunas menor de 95 mg/dl aleatorizadas a cuidados habituales frente a consejo sobre dieta, medición de glucemia e insulinoterapia si fuera precisa. No hubo diferencias entre un evento compuesto (32.4% y 37.0% tratamiento frente a control, respectivamente), pero sí hubo diferencias significativas en algunos eventos aislados:

•  peso medio al nacer (3302 frente. 3408 g)
• masa grasa neonatal (427 frente a 464 g)
• frecuencia de niños mayores para su edad gestacional (7.1% frente. 14.5%),
• peso mayor de 4 kg (5.9% frente 14.3%)
• distocia de hombros (1.5% frente a. 4.0%)
• cesarea (26.9% frente 33.8%).
• Preeclampsia e hipertension gestacional (8.6% frente a 13.6%; P=0.01).

 Dos comentarios importante del editorial acompañante el estudio son

1. Sigue sin estar claro donde está el nivel de glucemia en ayunas por debajo del cual no hay beneficio en el tratamiento de la diabetes gestacional.
2. La obesidad es una causa de macrosomía. La obesidad es mucho más prevalente que la diabetes gestacional, por lo que causa mayor número de neonatos macrosómicos. son provocados por la misma. En el estudio comentado las embarazadas del grupo de tratamiento ganaron menos peso a lo largo del estudio. Está claro que el tratamiento de la obesidad durante el embarazo tiene beneficios para madre, hijo y estos beneficios se prolongan durante años en ambos casos y hay que tenerlo en cuenta para no sólo poner atención en la diabetes.

(1). The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.

(2). Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-1348

¿Durante las hospitalizaciones, cuál es el objetivo de glucemia?

1. Pacientes críticos: iniciar insulina si glucemia persistentemente por encima de 180 mg/dll. Una vez comenzada, mantener glucemia entre 140 –180 mg/dl en la mayoría de los casos (nivel de evidencia A). Valorar reducir insulinoterapia si glucemia < 110 mg/dl y reducirla obligatoriamente si menos de 70 mg/dl (salvo que haya una causa transitoria que haya provocado estos niveles bajos de glucemia). Se recomienda usar un protocolo de insulina intravenosa que haya demostrado eficacia y seguridad (nivel evidencia E).
2. Pacientes no críticos. No hay evidencias que apoyen objetivos de glucemia específicos. Si se usa insulina el objetivo son glucemias preprandiales menores de 140 y en todo momento menores de 180 mg/dl, siempre que estos objetivos se obtengan con seguridad. Objetivos más estrictos pueden ser apropiados en pacientes con control de glucemia estricto previo. Controles menos estrictos pueden ser adecuados en pacientes con comorbilidad grave. (nivel de evidencia E). El esquema favorito en estos pacientes es el uso de insulina subcutanea con componentes basal, nutricional y de corrección (evidencia C). Valorar reducir la dosis si la glucemia es menor de 110 mg/dl, y reducirla obligatoriamente si la glucemia es menor de 70 mg/dl (salvo que haya una causa transitoria que haya provocado estos niveles bajos de glucemia).

Fuente:
American Assoc. of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Assoc. consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32: 1119– 1131FREE Full Text

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2010. Diabetes Care January 2010 33:S11-S61.FREE Full Text

¿Hay que antiagregar a todos los diabéticos?

La última guía de la ADA (publicada en Diabetes Care suplemento de Enero 2010).revisa la indicación de la antiagregación como prevención primaria a la luz de nuevas evidencias de ensayos clínicos. Se concluye

1. Indicación de AAS (75–162 mg/día) como prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o 2, con riesgo cardiovascular incrementado (10-year risk >10%). Esto incluye a la mayoría de los hombres > 50 años y mujeres mayores de 60 años, con al menos un factor de riesgo mayor asociado (historia familiar de patología cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o alguminuria). Nivel de evidencia C.
2. No hay evidencia suficiente para recomendar la antiagregación en prevención primaria en varones < 50 años y mujers < 60 años, sin factores de riesgo mayores asociados (en pacientes que tienen varios factores de riesgo menores asociados, se recomienda valorar su uso en función de las circunstancias. (nivel de evidencia C)
3. Uso de aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria en los pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular previa (nivel de evidencia A)
4. En pacientes con enfermedad vascular y alergia a aspirina, se debe usar clopidogrel (nivel de Evidencia B).
5. La combinación de AAS (75–162 mg/día) con clopidogrel (75 mg/día) es razonable hasta un año después de un síndrome coronario agudo (nivel de evidencia B).

Nueva Guía Clínica de la ADA

Se acaba de publicar una nueva guía clínica de la ADA 29 de Diciembre Diabetes Care (suplemento de Enero 2010).

Lo más destacado de las nuevas recomendaciones se expone:

-Se recomienda utilizar el uso de Hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de diabetes, basándose en que la no necesidad de ayunas estimula su realización:

• < 5% ausencia de diabetes. 
• 5.7 – 6.4% prediabetes.
• >6.5% diabetes.
• < 7% objetivo ADA control diabetes.

Cambios concretos de la nueva guía:

• Se añade una sección específica para diabetes en paciente con fibrosis quística en la sección de “estándares asistenciales en diabetes”. El tratamiento agresivo y precoz de la diabetes en pacientes con fibrosis quística hace que no haya diferencia entre la mortalidad de pacientes con y sin diabetes.

• Las mujeres con diabetes gestacional deben hacerse un Nuevo test de tolerancia a glucosa a las 6-12 semanas post-parto y tener un seguimiento por la posible ulterior desarrollo de diabetes.

• La sección “Educación para el automanejo de diabetes” ha sido revisada y ampliada.

• Se revisa la indicación de la antiagregación como prevención primaria a la luz de nuevas evidencias de ensayos clínicos: se concluye indicarla en pacientes diabéticos con riesgo aumentado (definido como riesgo de > 10% en 10 años). Se incluyen varones mayores de 50 años y mujeres de más de 60 años, con al menos un factor de riesgo mayor adicional .

• La retinografía vale como cribado, pero se recomienda un examen inicial profundo con dilatación. Se debe repetir anualmente o cada 2-3 años en pacientes de bajo riesgo.

• Se cuestiona el beneficio de metas de control muy estrictas de glucemia en el hospital a la luz de recientes evidencias de ensayos clínicos en pacientes críticos.

• Se añaden estrategias nuevas en la sección “Estrategias para mejorar el cuidado de la diabetes”:

o Educación en automanejo.

o Adopción de guías prácticas realizadas con participación de los profesionales y accesibles en el punto de cuidado.

o Uso de check-list que recojan las exigencias de las guías, con lo que mejorará la adherencia a los estándares.

o Cambio de sistemas, incluyendo recordadores automáticos y auditoría y retroalimentación de proceso y resultados a los proveedores.

o Programas de mejorar de la calidad, con mejora de la calidad continua y otros ciclos de análisis e intervención, combinados a datos sobre los resultados de los proveedores.

o Cambios en la práctica, incluyendo la presencia de autoanalizadores tipo point-of-care de HBA1c, preparando las citas planeadas de diabéticos, y agrupando visitas específicas de diabetes en momentos específicos.

o Sistemas de trazado a través de historia clínica electrónica registros de pacientes para mejorar la adherencia a estándares de cuidado.

o Disponibilidad de servicios de manejo (o preferiblemente de cuidado) de casos utilizando enfermeras, farmacéuticos, y otro personal sanitario no médico siguiendo algoritmos detallados bajo supervisión de un médico.



La guía clínica concluye

Las clínicas más exitosas tienen como prioridad institucional la calidad asistencial, involucran a todo el personal en sus iniciativas, rediseñan su sistema de provision, activan y educan a sus paciente, y usan herramientas de historia clínica electrónica. Está claro que el manejo óptimo de la diabetes require una aproximación organizada, sistemática, y la coordinación de un equipo de profesionales sanitarios dedicados, que trabajen en un ambiente donde la calidad de cuidados sea una prioridad”.

Mamografía de screening y la palabra "R"

Acceder al artículo libre en NEJM Screening Mammography and the “R” Word

La Comisión de Servicios Preventivos de USA ha publicado recientemente una recomendación donde cuestiona la indicación de la mamografía de screening en mujeres entre 40 y 50 años.
No hay duda sobre la efectividad: se produce una muerte menos por cáncer de mama entre 40-50 años por cada 1904 mujeres cribadas. Además, por cada cáncer diagnosticado en mujeres entre 40-50 años se generan 556 mamografías, 47 estudios de imagen adicionales, y 5 biopsias, pero ninguna de estas pruebas parece ser peligrosa (a diferencia de lo que ocurre con el cribaje de cáncer de próstata, que produce dudosos aumentos de supervivencia a costa de toxicidad de radioterapia, incontinencia, impotencia).

El problema del cribado entre 40-50 años es que el coste por año de vida ganado ajustado por calidad (QALY) es de más de 680 mil dolares, frente a la propuesta alternativa que sólo cuesta 35 mil. El estadístico Donald Berry calculó que para una una mujer en su década de los 40, la mamografía eleva la expectativa de vida 5 días - y esta ventaja de supervivencia se perdería si montara en bicicleta durante 15 horas sin casco, o 50 horas con casco.

La palabra "R" es racionar. El editorial propone sacar a la palestra la palabra "racionar" cuando se está hablando de extender el sistema público a toda la población americana.

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