Diabetes: ¿nada nuevo bajo el sol? Sobre nuevos fármacos y su magnitud de efecto.

Que difícil decisión pensar que negamos un tratamiento efectivo a un paciente. Pero, ¿y cuándo el tratamiento tiene un efecto marginal, sobre eventos combinados que ni el paciente sería capaz de comprender? "creemos que va a tener usted un 1,6% menos de probabilidad de (combinadamente) morir o de que le de un infarto o un ictus, si te toma este medicamento 3 años". Esto es lo que deberíamos contarle a un paciente al que prescribamos el nuevo fármaco EMPAGLIFOZINA. Eso si no queremos contárselo como NNT "si tratamos durante 3 años a entre 31 y 2.150 paciente evitaremos un evento de lo que le hemos contado".

Estas son las cosas que me plantean dudas.

Si nos vamos a cualquier calculadora de NNT ( http://cmbe.net/?page_id=296 )  introducimos los datos del ensayo  EMPA-REG OUTCOME, los podemos ver en el propio abstract:

• Ensayo aleatorizado 10 mg a 25 mg de empagliflozina o placebo una vez al día. 
• Evento principal (muerte cardiovascular, IAM no fatal, o ACV no fatal
• Eventos secundarios: evento principal + hospitalización por angor inestable. 

7020 tratados, observado una mediana de 3.1 años.

• Evento primario:  
• 490 de 4687 patients (10.5%) en empagliflozina 
• 282 de 2333 patients (12.1%) en placebo group 
• (hazard ratio en grupo de empagliflozina 0.86; 95.02% IC 0.74 to 0.99; P=0.04 para superioridad) 
• IAM: no diferencias
• ACV: no diferencias 
• Muerte vascular
• Empaglifozina superior en_ 
• muerte cardiovascular (3.7%, vs. 5.9%;  RRR 38%)
• hospitalización por I. cardiaca (2.7% vs 4.1%; RRR 35%)
• muerte por cualquier causa (5.7% vs 8.3%, RRR 32%). 

La verdad es que cuando uno considera los otros eventos analizados no primarios ni secundarios, se da uno cuenta de que son eventos importantes (muerte por cualquier causa, hospitalización por I. cardiaca), y a niveles algo más relevantes. ¿qué mecanismo explica esto? Al final son hallazgos casuales?. Si nos vamos a la introducción, el propio artículo comienza diciendo

"Evidence that glucose lowering reduces the rates of cardiovascular events and death has not been convincingly shown,4-6 although a modest cardiovascular benefit may be observed after a prolonged follow-up period.7"

Es decir no hay evidencias convincentes de que reducir la glucemia reduzca la mortalidad o los eventos vasculares, sólo se puede observar un modesto beneficio cardiovascular después de un seguimiento prolongado.

Este ensayo puede tener la importancia histórica se ser el primer antidiabético oral, después de la metformina, con un impacto clínico.

El paper termina reconociendo que existe una cierta precaución o preocupación sobre la seguriead renal a largo plazo de los inhibidores del cotransporte sodio-glucosa, aunque en el ensayo clínico no se evidenció deterioro de la función renal.





Aquí vienen los cálculos para el Evento primario. del NNT para el evento primario

NI LA NATEGLINIDA NI EL VALSARTAN EVITAN MUERTES CARDIOVASCULARES A 5 AÑOS

El estudio NAVIGATOR, ensayo en pacientes con glucemia basal alterada, aleatorizó a los pacientes a recibir valsartan versus placebo y nateglinida versus placebo (esto es un diseño llamado de "2x2", donde aproximadamente 1/4 de pacinetes recibe placebo y placebo, 1/4 placebo y nateglinida, 1/4 placebo y valsartan y 1/4 nateglinida y valsartan, después se comparan los grupos con nateglinida frente a sin nateglinida y con valsartán frente a sin valsartán).
A los 5 años ninguno de los dos medicamentos redujo la mortalidad cardiovascular . La nateglinida además no previno la diabetes. El valsartán evitó un 14% de las diabetes que aparecieron a los 5 años (pero con un NNT de 27, es decir, hay que tratar con Valsartán a 27 pacientes durante 5 años ,para evitar que uno de ellos se haga diabético al 5º año - lo que no descarta además que ese paciente acabe siendo diabético al 6º año)

Nueva Guía Clínica de la ADA

Se acaba de publicar una nueva guía clínica de la ADA 29 de Diciembre Diabetes Care (suplemento de Enero 2010).

Lo más destacado de las nuevas recomendaciones se expone:

-Se recomienda utilizar el uso de Hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de diabetes, basándose en que la no necesidad de ayunas estimula su realización:

• < 5% ausencia de diabetes. 
• 5.7 – 6.4% prediabetes.
• >6.5% diabetes.
• < 7% objetivo ADA control diabetes.

Cambios concretos de la nueva guía:

• Se añade una sección específica para diabetes en paciente con fibrosis quística en la sección de “estándares asistenciales en diabetes”. El tratamiento agresivo y precoz de la diabetes en pacientes con fibrosis quística hace que no haya diferencia entre la mortalidad de pacientes con y sin diabetes.

• Las mujeres con diabetes gestacional deben hacerse un Nuevo test de tolerancia a glucosa a las 6-12 semanas post-parto y tener un seguimiento por la posible ulterior desarrollo de diabetes.

• La sección “Educación para el automanejo de diabetes” ha sido revisada y ampliada.

• Se revisa la indicación de la antiagregación como prevención primaria a la luz de nuevas evidencias de ensayos clínicos: se concluye indicarla en pacientes diabéticos con riesgo aumentado (definido como riesgo de > 10% en 10 años). Se incluyen varones mayores de 50 años y mujeres de más de 60 años, con al menos un factor de riesgo mayor adicional .

• La retinografía vale como cribado, pero se recomienda un examen inicial profundo con dilatación. Se debe repetir anualmente o cada 2-3 años en pacientes de bajo riesgo.

• Se cuestiona el beneficio de metas de control muy estrictas de glucemia en el hospital a la luz de recientes evidencias de ensayos clínicos en pacientes críticos.

• Se añaden estrategias nuevas en la sección “Estrategias para mejorar el cuidado de la diabetes”:

o Educación en automanejo.

o Adopción de guías prácticas realizadas con participación de los profesionales y accesibles en el punto de cuidado.

o Uso de check-list que recojan las exigencias de las guías, con lo que mejorará la adherencia a los estándares.

o Cambio de sistemas, incluyendo recordadores automáticos y auditoría y retroalimentación de proceso y resultados a los proveedores.

o Programas de mejorar de la calidad, con mejora de la calidad continua y otros ciclos de análisis e intervención, combinados a datos sobre los resultados de los proveedores.

o Cambios en la práctica, incluyendo la presencia de autoanalizadores tipo point-of-care de HBA1c, preparando las citas planeadas de diabéticos, y agrupando visitas específicas de diabetes en momentos específicos.

o Sistemas de trazado a través de historia clínica electrónica registros de pacientes para mejorar la adherencia a estándares de cuidado.

o Disponibilidad de servicios de manejo (o preferiblemente de cuidado) de casos utilizando enfermeras, farmacéuticos, y otro personal sanitario no médico siguiendo algoritmos detallados bajo supervisión de un médico.



La guía clínica concluye

Las clínicas más exitosas tienen como prioridad institucional la calidad asistencial, involucran a todo el personal en sus iniciativas, rediseñan su sistema de provision, activan y educan a sus paciente, y usan herramientas de historia clínica electrónica. Está claro que el manejo óptimo de la diabetes require una aproximación organizada, sistemática, y la coordinación de un equipo de profesionales sanitarios dedicados, que trabajen en un ambiente donde la calidad de cuidados sea una prioridad”.