31/10/15

En USA se mueren casi la mitad de personas menos que hace 45 años.


Entre los años 1969 y 2013, la tasa de mortalidad se redujo en USA un 43% (de 1278.8 a 729.8, en términos de tasa de mortalidad ajustada, por 100.000 hab).


  • Accidentes cerebrovasculares 77% (de 156.8 a 36.0 )
  • Cardiopatía 67% (la más importante en número absoluto de muertos, de 520.4 a 169.
  • Accidentes 39,8% (de 65.1 a 39.2)
  • Cáncer 17,9% (pero en número absoluto menor impacto: de 198.6 a 163.1)
  • Diabetes 16,5% diabetes (de 25.3 a 21.1)

Aumentó sobre todo la tasa de muerte por EPOC, un 100,6%, de 21.0 a 42.2 

En los últimos años, tanto el aumento de muerte por EPOC, como el descenso por el resto de causas, se está haciendo muy ligero. De esa forma, mientras que entre 2000-2010 se reducía la mortalidad por cardiopatía a ritmo de 3,9% anual, entre 2010-13 lo hizo a ritmo de 1,4% anual.

Comentario: es razonable pensar que la mortalidad ha bajado en USA mucho más de un 43% en aquellas personas con buena cobertura sanitaria, y menos en algunos estratos sociales menos favorecidos (el artículo no toca ese tema, he buscado las palabras "economical" "uninsured", y "poor"y no aparece nada). Ya está descrito (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2837459/figure/fig2/


Fuente:  
Temporal Trends in Mortality in the United States, 1969-2013. 
 JAMA. 2015;314(16):1731-1739. doi:10.1001/jama.2015.12319.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2466136

12/10/15

EL riesgo de ictus aumenta con las horas de trabajo semanales.

Un reciente metaanálisis en Lancet demuestra que  trabajar más de 55 horas semanales aumenta un 33% el riesgo de ictus y un 13% la enfermedad coronaria con respecto a trabajar de 35 a 40 horas semanales. 

Kivimäki M et al. Lancet. doi:10.1016/S0140-6736(15)60295-1 [published online August 19, 2015]).

En Europa al menos hay un techo legal de 48 horas semanales de trabajo, lo que no existe en USA. Recientemente los japoneses legislaron al respecto, para evitar las muertes por exceso de trabajo (“karoshi,” ), que no son raras allí. 

Dieta triturada bien hecha: la tercera vía

Últimamente asistimos a un doble fenómeno contradictorio.

Por un lado la preocupación en que los pacientes estén bien nutridos, dado que - además de la lógica - existen estudios que ligan resultados clínicos a un buen grado de nutrición. De esta forma proliferan las escalas de valoración del Riesgo Nutricional, y del Grado de Nutrición (estatus nutricional). De esta forma diagnosticamos hoy día mucho más riesgo nutricional, y desnutrición, por el simple hecho de que ponemos atención. A esto hay que unir, claramente, el envejecimiento poblacional y la consecuente pluripatología. El resultado de ambos factores, mejor diagnóstico y envejecimiento de la población, es que cada vez se instauran más tratamientos dietéticos suplementarios, en forma de fórmulas artificiales. Esto se produce en el hospital, donde cada veza se usan más escalas de evaluación, y con frecuencia se dispone de servicio de nutrición o dietista. En el ámbito hospitalario, además, se es muy consciente de la influencia de la nutrición en la aparición de úlceras por decúbito o la mala cicatrización de heridas quirúrgicas. Contituye, además, un estándar de cuidado, cuyo abandono puede tener consecuencias legales. Antiguamente no prestábamos atención a ello, focalizándonos en los tratamientos médicos y el diagnóstico, y algunos pacientes se desnutrían delante nuestra de forma imperceptible para los médicos que los atendían diariamente. Eso explica la emaciación de algunos pacientes después de varios meses de ingreso, en los que era evidente, además de la inevitable atrofia muscular, un grado de malnutrición calórica evidente.

Por otro lado, sin embargo, la coyuntura económica que exige restricción del gasto. En los últimos años vemos crecer el presupuesto en dietas artificiales, tanto en administración por medio de sonda (nasogástrica o por gastrostomía, habitualmente) como en forma de suplementos orales (financiadas de forma muy restrictiva en la Sanidad Pública).

El coste asociado a la alimentación artificial viene condicionado en gran parte por el uso de preparados comercializados en pacientes con disfagia. Hasta hace pocos años estos pacientes venían siendo tratados con las llamadas "dietas trituradas". Sin embargo, a la luz de estudios que demuestran que dichas dietas son habitualmente muy restrictivas, han caído en desgracia. Parece que resulta difícil alcanzar un número de calorías, proteínas, y otros nutrientes, triturando la comida. Esto es lo que mantienen algunas publicaciones y un buen número de nutricionistas. Esto ha ocurrido incluso en hospitales, en los que no se ha auditado los alimentos que componían dicha dieta (en una masa homogenea triturada es imposible - de visu - conocer cuáles eran los alimentos de partida, hay que hacer auditorías).

Por otro lado, desde hace años, existen iniciativas que intentan, para intentar garantizar que estas dietas tengan un adecuado contenido calórico, estandarizarlas. La más importante de ellas es la DIETA NACIONAL DE DISFAGIA (Clayton J, editor. The National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care.Chicago, IL: American Dietetic Association; 2002), que parte de un informe en el año 2002 para intentar establecer estándares en dieta triturada que permita garantizar un aporte adecuado. No me extiendo mucho en la composición, que dejo para otro post.

Deberíamos establecer qué pacientes son candidatos a este tipo de dietas. Por la revisión de la literatura no parece posible que se ofrezca como primera elección a aquellos pacientes portadores de sonda. En éstos hay que usar fórmulas comercializadas salvo que planteemos iniciativas de educación y seguimiento estrictos, existiendo escasas experiencias al respecto (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25369102). En estos casos en que se usa dieta triturada a través de sonda hay que balancear el riesgo de obstrucción, infección, y molestias abdominales con la satisfacción que se obtiene en pacientes-cuidadores.

Donde pienso que habría que recuperar las dietas no comercializadas, es decir las trituradas, es en los pacientes con disfagia de origen neurológico (accidentes cerebrovasculares o enfermedades degenerativas, generalmente Demencia o Parkinson). En estos pacientes deberíamos instaurar dos medidas que creo serían de un gran beneficio para todos:

  • Intentar preservar el uso de dietas trituradas sobre preparados comerciales.
  • Evitar la instauración de sondas en aquellos pacientes con mala calidad de vida (y retirar las sondas y alimentación en aquellos casos en que esté indicado en pacientes que la iniciaron).
Lanzo algunas preguntas finales.
  • ¿Puede cualquier sistema sanitario, o cualquier país permitirse tener bien nutrido a sus ancianos y enfermos crónicos ambulatorios a base de suplementos nutricionales artificiales?. 
  • ¿Debe pagar esta población de pacientes a precio "Club de Gourmet" estos suplementos y estar privados al mismo tiempo de otras prestaciones con más lógica dentro del sistema? ¿No es mejor garantizar la correcta alimentación de esta población a través de otras iniciativas: revisión precio alimentos básicos, revisiones de salud en atención primaria, educación para la salud por dietistas o enfermeras, servicios de asistencia domiciliaria (que además de la comida prestarían apoyo a otras necesidades)?



6/10/15

Diabetes: ¿nada nuevo bajo el sol? Sobre nuevos fármacos y su magnitud de efecto.

Que difícil decisión pensar que negamos un tratamiento efectivo a un paciente. Pero, ¿y cuándo el tratamiento tiene un efecto marginal, sobre eventos combinados que ni el paciente sería capaz de comprender? "creemos que va a tener usted un 1,6% menos de probabilidad de (combinadamente) morir o de que le de un infarto o un ictus, si te toma este medicamento 3 años". Esto es lo que deberíamos contarle a un paciente al que prescribamos el nuevo fármaco EMPAGLIFOZINA. Eso si no queremos contárselo como NNT "si tratamos durante 3 años a entre 31 y 2.150 paciente evitaremos un evento de lo que le hemos contado".

Estas son las cosas que me plantean dudas.

Si nos vamos a cualquier calculadora de NNT ( http://cmbe.net/?page_id=296 )  introducimos los datos del ensayo  EMPA-REG OUTCOME, los podemos ver en el propio abstract:


  • Ensayo aleatorizado 10 mg a 25 mg de empagliflozina o placebo una vez al día. 
  • Evento principal (muerte cardiovascular, IAM no fatal, o ACV no fatal
  • Eventos secundarios: evento principal + hospitalización por angor inestable. 
7020 tratados, observado una mediana de 3.1 años.

  • Evento primario:  
    • 490 de 4687 patients (10.5%) en empagliflozina 
    • 282 de 2333 patients (12.1%) en placebo group 
    • (hazard ratio en grupo de empagliflozina 0.86; 95.02% IC 0.74 to 0.99; P=0.04 para superioridad) 
  • IAM: no diferencias
  • ACV: no diferencias 
  • Muerte vascular
  • Empaglifozina superior en_ 
    • muerte cardiovascular (3.7%, vs. 5.9%;  RRR 38%)
    • hospitalización por I. cardiaca (2.7% vs 4.1%; RRR 35%)
    • muerte por cualquier causa (5.7% vs 8.3%, RRR 32%). 


La verdad es que cuando uno considera los otros eventos analizados no primarios ni secundarios, se da uno cuenta de que son eventos importantes (muerte por cualquier causa, hospitalización por I. cardiaca), y a niveles algo más relevantes. ¿qué mecanismo explica esto? Al final son hallazgos casuales?. Si nos vamos a la introducción, el propio artículo comienza diciendo

"Evidence that glucose lowering reduces the rates of cardiovascular events and death has not been convincingly shown,4-6 although a modest cardiovascular benefit may be observed after a prolonged follow-up period.7"

Es decir no hay evidencias convincentes de que reducir la glucemia reduzca la mortalidad o los eventos vasculares, sólo se puede observar un modesto beneficio cardiovascular después de un seguimiento prolongado.

Este ensayo puede tener la importancia histórica se ser el primer antidiabético oral, después de la metformina, con un impacto clínico.

El paper termina reconociendo que existe una cierta precaución o preocupación sobre la seguriead renal a largo plazo de los inhibidores del cotransporte sodio-glucosa, aunque en el ensayo clínico no se evidenció deterioro de la función renal.





Aquí vienen los cálculos para el Evento primario. del NNT para el evento primario

Imágenes integradas 1

4/10/15

Los pacientes no perdonan. Ojo dónde pides perdón

Qué perdonan los pacientes


En una encuesta de enero 2005 en la Revista americana de Gestión Sanitaria, 958 personas encontraron algunas circunstancias más perdonables que otras. 

Ojo a la primer columna que dice "Would forgive" ("perdonaría"). Solo el hecho de que el paciente no contara algo importante a su médico (56% perdonarían) o enfermedades raras o circunstancas urgentes (25% y 20% de tasa de perdón) representan alguna posibilidad significativa de que el paciente perdone. En lo demás, las tasas son tan bajas, que es mejor no contar con ello. 

patient forgiveness



Ojo donde pides perdón

Algunos estados americanos (muchos, pero no todos) tienen una ley por la que el médico que pida perdón no se compromete jurídicamente, es decir dicho perdón no puede usarse como prueba (le llaman las "I´m sorry laws". Contra ello están muchos abogados que viven de los pleitos. De hecho esta ley se ha hecho para conseguir en primer lugar que los médicos digan la verdad, y en segundo lugar para disminuir el número de pleitos.