Aunque algunas series antiguas referían cifras de en torno al 1% de los hipertensos, actualmente se considera que más de un 10% de hipertensos padece hiperaldosteronismo.
¿EL POTASIO SIEMPRE ESTÁ BAJO?
Aunque se considera un dato típico de hiperaldosteronismo, la mayoría de pacientes no presenta un potasio bajo, sólo entre 9-38%
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE DIAGNOSTICAR UN HIPERALDOSTERONISMO?
En primer lugar porque el manejo terapéutico varía con respecto a un paciente hipertenso esencial (son de uso preferente los antagonistas del receptor de la aldosterona y además existe una opción de cirugía en algunos pacientes). Los pacientes con enfermedad unilateral (hiperplasia unilateral o adenoma unilateral, normalizan el potasio el 100% de los casos, mejoran la hipertensión en el 100% de los casos y la curan en un 30-60% de casos.
En segundo lugar, los pacientes con hiperaldosteronismo presentan una mayor morbilidad y mortalidad vascular que los pacientes hipertensos esenciales.
¿CUÁNDO HAY QUE SOSPECHAR QUE UN PACIENTE HIPERTENSO PADECE HIPERALDOSTERONISMO?
- Pacientes con hipertensión estadío 2 (>160–179/100–109 mm Hg), o estadío 3 (>180/110 mm Hg), o hipertensión resistente.
- Pacientes hipertensos con hipopotasemia espontanea o inducida por diuréticos.
- Pacientes hipertensos con incidentaloma suprarrenal.
- Pacientes hipertensos con historia familiar de hipertensión de inicio precoz o accidente cerebrovascular a edad joven (< 40 años).
- Familiar de primer grado hipertensos de paciente con hiperaldosteronismo.
DIAGNÓSTICO
Hay que distinguir el diagnóstico bioquímico y el diagnóstico etiológico
Diagnóstico de hiperaldosteronismo
El parámetro más utilizado actualmente para el diagnóstico de hiperaldosteronismo es el Cociente Aldosterona/Actividad de Renina plasmática (artículo):
- Por encima de 23.6 ng/dl por ng/ml·h (ojo a las unidades en que viene expresado) la sensibilidad es de un 96.8 % y la especificidad del 94.1%
- Por encima de 66.9 ng/dl por ng/ml·h la sensibiildad baja al 64.5% pero la especificidad es del 100.0%.
(OJO CON LAS UNIDADES: puede haber confusión por las diferentes unidades que pueden usar los laboratorios en las unidades en las que dan los niveles de renina o aldosterona. Para la aldosterona, 1 ng/dl equivale a 10 pg/ml = 27.7 pmol/litro en unidades del sistema internacional. En el caso de la renina hay que distinguir si se utiliza medida directa de la renina o actividad de renina plasmática. 1 ng/ml·h de actividad de renina plasmática equivale a una concentración de Renina Directa de 12 mU/littro (7.6 ng/litro) si se miden por el inmunoensayo de quimoluminiscencia automatíco Diasorin, recientemente introducido (no obstante estos tests de deterinación directa de Renina son de introducción más reciente y pueden variar). Al final se expone una TABLA DE EQUIVALENCIAS DE DISTINTOS PUNTOS DE CORTE según el tipo de medida de renina usada (Actividad de renina plasmática, o concentración directa de renina) y las unidades empleadas.
Para valores intermedios, entre 23,6 y 66,9 hay que buscar otras pruebas diagnósticas. Para dar una mayor validez al test se recomienda que el/la paciente esté sin tratamietno con fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (en general se recomienda que el paciente tome sólo un antagonista del calcio no dihidropirimidínico - es decir verapamilo o diltiazem - , doxazosina, hidralacina o prazosín, generalmente se emplean los dos primeros en combinación). Los fármacos que más pueden artefactuar los resultados no deben ser tomados durante al menos 4 semanas antes de la determinación: Espironolactona, eplerrenona, triamterene, amiloride. Si los resultados salen indeterminados (entre 23,6 y 66,9) lo mejor es suspender también los fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina (IECA y ARA-2) al menos dos semanas antes de la determinación.
También se recomienda:
- Que se restaure la cifra de potasio en el caso de pacientes que tenga hipopotasemia
- Que se liber la ingesta de sal los días previos
- Que el paciente esté andando o en pie durante al menos 2 horas, y la extracción no se haga muy temprano en la mañana
- Que la determinación se realice teniendo al paciente primero sentado durante 30 minutos.
Una vez que se detecta un cociente ALDOSTERONA/RENINA elevado se debe un test confirmatorio como la determinación de aldosterona tras la infusión de 2.000 ml en 4 o 6 horas, determinando entonces la aldosterona: un resultado menor de 5 ng/dl hace improbable el diagnóstico de hiperaldosteronismo, mientras un resultado mayor de 10 ng/dl lo hace probable, mientras que un resultado entre 5 y 10 es indeterminado. El problema de este test es que no debe realizarse en pacientes con HTA severa no controlada, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, arritmia o hipopotasemia severa. Hay otros test confirmatorios pero son menos usados:
- Administrar 25-50 mg de CAptopri y medir ARP y aldosterona, que deben seguir baja y alta, respectivamente en pacientes con hiperaldosteronismo.
- Liberar la ingesta de sal a 6 gramos diarios durante 3 días, tomando cloruro potásico oral si fuera preciso para mantener niveles de potasio. Del 3º al 4º día se recoge la orina de 24 horas donde se mide la eliminación de aldosterona. Un nivel menor de 10 µg/24 h (27.7 nmol/d) en ausencia de insuficiencia renal es muy sugestivo de ser normal. Niveles mayores de 12 a 14 µg/24 h (>33.3 -38.8. nmol/d) hacen muy probable el hiperaldosteronismo. Este test tiene los mismos problemas y contraindicaciones que el test de carga de salino, y además puede ser más complejo técnicamente y más sujeto a error técnico.
- Test de sobrecarga de Fludrocortisona
- Se administra 0.1 mg de fludrocortisona oral cada 6 h durante 4 días, junto a suplemenos de cloruro potásico de liberación lenta cada 6 horas para mantener un potasio, medido cuatro veces al día, cercano a 4 mEq/l. También se administra Cloruro Sódido de lbieración lenta (30 mmol tres vecesl al día con las comidas) y suficiente sal dietética para mantener una excreción de sodio en orina superior a 3 mmol/kg peso. En el día 4, se miden la Aldosterona y la Actividad de renina plasmática a las 10:00 h con el paciente sentado, y el cortisol se mida a las 7:00 h y a las 10:00 h.La aldosterona plasmática en sedestación >6 ng/dl a las 10:00 h del día 4 confirma el Hiperaldosteronismo primario, siempre que la ARP sea menor de < 1 ng/ml·h y la concentración de cortisol plasmático sea inferior al valor obtenido a las 7:00 (para excluir el efecto ACTH confundente).Aunque se hace de forma ambulatoria en algunos centros (siempre que el paciente pueda acudir con frecuencia a medirse el potasio), en otros centros es costumbre ingresar al paciente.La mayoría de los datos disponibles vienen del grupo Brisbane, que ha establecido, en base a una serie muy grande de pacientes, un punto de corte de aldosterona de 6 ng/dl a las 10:00 h en el paciente ambulatorio en el día 4.Los que proponen este test argumentan que:1. Es el más sensible para el diagnóstico de hiperaldosteronismo.2. Es una forma menos agresiva de producir una sobrecarga de sodio que el test de carga salina, siendo por ello menos probable que se produzcan alteraciones de la aldosterona no dependientes de la renina3. Se controla el efecto potencialmente confusor del potasio.4. Se controla el efecto de ACTH vía cortisol5. Es seguro cuando se realiza por personal con experiencia.
Búsqueda de la etiología
Una vez diagnosticada la situación de hiperaldosterniso se debe buscar la causa: generalmente hiperplasia suprarrenal bilateral y - menos frecuente - adenoma. Para buscar la causa se recomienda la realización de un TAC de estudio específico de glándulas suprarrenales (la RMN no aporta más datos sobre la naturaleza de las lesiones y tiene menos resolución espacial). Cuando existen dudas se debe hacer cateterismo de ambas venas adrenales para ver qué glándula es la que produce aldosterona en exceso y proceder a su extirpación.
TRATAMIENTO (cita)
- Ofrecer Adrenalectomía unilateral laparoscópica a los paciente con hiperaldosteronismo UNILATERAL (por adenoma o por hiperplasia suprarrenal unilateral)
- Si el paciente no puede o no quiere operarse se recomienda tratamiento con un antagonista del receptor de mineralocorticoide (espironolactona preferentemente o, como alternativa, eplerrenona)
- Los pacientes con ENFERMEDAD BILATERAL, deben ser tratados con un antagonista del receptor mineralocorticoide ya mencionado.
- En pacientes con HIPERALDOSTERONISMO REMEDIABLE POR GLUCOCORTICOIDES se recomienda el uso de la dosis más baja de glucocorticoides que pueda normalizar la presión arterial y los niveles de potasio. Como segunda opción (no es un tratamiento de primera línea en esta entidad) se puede pautar una antagonista del receptor mineralocorticoide.
TABLA DE EQUIVALENCIAS DE LOS Puntos de corte de Cociente REnina Aldosterona según el ensayo usado y basado en si se miden la concentración de aldoterona plasmatica (PAC), la actividad de renina plasmatica (PRA), o la concetración directa de renina (DRC) en unidades convencionales o unidades del sistema internacional.
PRA (ng/ml·h) | PRA (pmol/liter·min) | DRC1 (mU/liter) | DRC1 (ng/liter) | |
PAC (ng/dl) | 20 | 1.6 | 2.4 | 3.8 |
302 | 2.5 | 3.7 | 5.7 | |
40 | 3.1 | 4.9 | 7.7 | |
PAC (pmol/liter) | 7502 | 60 | 91 | 144 |
1000 | 80 | 122 | 192 |
1 Los valores mostrados se basan en un factor de conversion de Actividad de Renina Plasmática (ng/ml·h) a Concentración Directa de Renina (mU/liter) de 8.2. Los ensayos de DRC están todavía en evolución y el factor de conversion de un método automatizado de aparición reciente es de 12.
2 El punto de corte más usualmente utilizado está en negrita: 30 para PAC y PRA en unidades convencionales (equivalentes a 830 cuando PAC se mide en unidades del sistema internacional) y 750 cuando PAC se expresa en unidades del SI (equivalentes a 27 en unidades convencionales).
BIBLIOGRAFÍA
1. Tiu SC, Choi CH, Shek CC, Ng YW, Chan FK, Ng CM, Kong AP. The use of aldosterone-renin ratio as a diagnostic test for primary hyperaldosteronism and its test characteristics under different conditions of blood sampling. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(1):72-8.
