¿Hay que tratar todas las Diabetes gestacionales? ¿hay unanimidad en recomendar el cribado de la diabetes gestacional?

Padecer diabetes gestacional es un factor de riesgo claro para el desarrollo de diabetes posteriormente. El punto de corte diagnóstico de la prueba de O´Sullivan está relacionado con dicho riesgo. Sin embargo no hay tantas evidencias con respecto al riesgo sobre el embarazo y su resultado. Aunque está demostrado que las mujeres con diabetes gestacional que tienen glucemia muy alta en ayunas tienen riesgo de macrosomía y complicaciones perinatales si no son tratadas, no está tan clara que sea necesario tratar a las diabetes gestacionales más leves.


Sin embargo el estudio HAPO(1) (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) (FreeFULLText)ha demostrado una relación continua entre glucemia y aumento de peso del neonato, niveles aumentados de de péptido C en suero-cordón. Esta relación continua ocurre incluso desde niveles de glucemia por debajo del punto de corte de diabetes gestacional.

La guía de 2008 de la Comisión de SErvicios Preventivos de USA (U.S. Preventive Services Task Force) vuelve a indicar que no hay evidencias suficientes para recomendar el cribado y tratamiento de la diabetes gestacional.

Un estudio reciente publicado en NEJM (2) (link), parece apoyar los beneficios del tratamiento en mujeres con diabetes gestacional leve. Se incluyen 958 mujeres de edad gestacional entre 24 y 31 semanas con tolerancia oral a glucosa anormal, pero glucemia en ayunas menor de 95 mg/dl aleatorizadas a cuidados habituales frente a consejo sobre dieta, medición de glucemia e insulinoterapia si fuera precisa. No hubo diferencias entre un evento compuesto (32.4% y 37.0% tratamiento frente a control, respectivamente), pero sí hubo diferencias significativas en algunos eventos aislados:

•  peso medio al nacer (3302 frente. 3408 g)
• masa grasa neonatal (427 frente a 464 g)
• frecuencia de niños mayores para su edad gestacional (7.1% frente. 14.5%),
• peso mayor de 4 kg (5.9% frente 14.3%)
• distocia de hombros (1.5% frente a. 4.0%)
• cesarea (26.9% frente 33.8%).
• Preeclampsia e hipertension gestacional (8.6% frente a 13.6%; P=0.01).

 Dos comentarios importante del editorial acompañante el estudio son

1. Sigue sin estar claro donde está el nivel de glucemia en ayunas por debajo del cual no hay beneficio en el tratamiento de la diabetes gestacional.
2. La obesidad es una causa de macrosomía. La obesidad es mucho más prevalente que la diabetes gestacional, por lo que causa mayor número de neonatos macrosómicos. son provocados por la misma. En el estudio comentado las embarazadas del grupo de tratamiento ganaron menos peso a lo largo del estudio. Está claro que el tratamiento de la obesidad durante el embarazo tiene beneficios para madre, hijo y estos beneficios se prolongan durante años en ambos casos y hay que tenerlo en cuenta para no sólo poner atención en la diabetes.

(1). The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.

(2). Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-1348

¿Durante las hospitalizaciones, cuál es el objetivo de glucemia?

1. Pacientes críticos: iniciar insulina si glucemia persistentemente por encima de 180 mg/dll. Una vez comenzada, mantener glucemia entre 140 –180 mg/dl en la mayoría de los casos (nivel de evidencia A). Valorar reducir insulinoterapia si glucemia < 110 mg/dl y reducirla obligatoriamente si menos de 70 mg/dl (salvo que haya una causa transitoria que haya provocado estos niveles bajos de glucemia). Se recomienda usar un protocolo de insulina intravenosa que haya demostrado eficacia y seguridad (nivel evidencia E).
2. Pacientes no críticos. No hay evidencias que apoyen objetivos de glucemia específicos. Si se usa insulina el objetivo son glucemias preprandiales menores de 140 y en todo momento menores de 180 mg/dl, siempre que estos objetivos se obtengan con seguridad. Objetivos más estrictos pueden ser apropiados en pacientes con control de glucemia estricto previo. Controles menos estrictos pueden ser adecuados en pacientes con comorbilidad grave. (nivel de evidencia E). El esquema favorito en estos pacientes es el uso de insulina subcutanea con componentes basal, nutricional y de corrección (evidencia C). Valorar reducir la dosis si la glucemia es menor de 110 mg/dl, y reducirla obligatoriamente si la glucemia es menor de 70 mg/dl (salvo que haya una causa transitoria que haya provocado estos niveles bajos de glucemia).

Fuente:
American Assoc. of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Assoc. consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32: 1119– 1131FREE Full Text

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2010. Diabetes Care January 2010 33:S11-S61.FREE Full Text

¿Hay que antiagregar a todos los diabéticos?

La última guía de la ADA (publicada en Diabetes Care suplemento de Enero 2010).revisa la indicación de la antiagregación como prevención primaria a la luz de nuevas evidencias de ensayos clínicos. Se concluye

1. Indicación de AAS (75–162 mg/día) como prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o 2, con riesgo cardiovascular incrementado (10-year risk >10%). Esto incluye a la mayoría de los hombres > 50 años y mujeres mayores de 60 años, con al menos un factor de riesgo mayor asociado (historia familiar de patología cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o alguminuria). Nivel de evidencia C.
2. No hay evidencia suficiente para recomendar la antiagregación en prevención primaria en varones < 50 años y mujers < 60 años, sin factores de riesgo mayores asociados (en pacientes que tienen varios factores de riesgo menores asociados, se recomienda valorar su uso en función de las circunstancias. (nivel de evidencia C)
3. Uso de aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria en los pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular previa (nivel de evidencia A)
4. En pacientes con enfermedad vascular y alergia a aspirina, se debe usar clopidogrel (nivel de Evidencia B).
5. La combinación de AAS (75–162 mg/día) con clopidogrel (75 mg/día) es razonable hasta un año después de un síndrome coronario agudo (nivel de evidencia B).

Nueva Guía Clínica de la ADA

Se acaba de publicar una nueva guía clínica de la ADA 29 de Diciembre Diabetes Care (suplemento de Enero 2010).

Lo más destacado de las nuevas recomendaciones se expone:

-Se recomienda utilizar el uso de Hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de diabetes, basándose en que la no necesidad de ayunas estimula su realización:

• < 5% ausencia de diabetes. 
• 5.7 – 6.4% prediabetes.
• >6.5% diabetes.
• < 7% objetivo ADA control diabetes.

Cambios concretos de la nueva guía:

• Se añade una sección específica para diabetes en paciente con fibrosis quística en la sección de “estándares asistenciales en diabetes”. El tratamiento agresivo y precoz de la diabetes en pacientes con fibrosis quística hace que no haya diferencia entre la mortalidad de pacientes con y sin diabetes.

• Las mujeres con diabetes gestacional deben hacerse un Nuevo test de tolerancia a glucosa a las 6-12 semanas post-parto y tener un seguimiento por la posible ulterior desarrollo de diabetes.

• La sección “Educación para el automanejo de diabetes” ha sido revisada y ampliada.

• Se revisa la indicación de la antiagregación como prevención primaria a la luz de nuevas evidencias de ensayos clínicos: se concluye indicarla en pacientes diabéticos con riesgo aumentado (definido como riesgo de > 10% en 10 años). Se incluyen varones mayores de 50 años y mujeres de más de 60 años, con al menos un factor de riesgo mayor adicional .

• La retinografía vale como cribado, pero se recomienda un examen inicial profundo con dilatación. Se debe repetir anualmente o cada 2-3 años en pacientes de bajo riesgo.

• Se cuestiona el beneficio de metas de control muy estrictas de glucemia en el hospital a la luz de recientes evidencias de ensayos clínicos en pacientes críticos.

• Se añaden estrategias nuevas en la sección “Estrategias para mejorar el cuidado de la diabetes”:

o Educación en automanejo.

o Adopción de guías prácticas realizadas con participación de los profesionales y accesibles en el punto de cuidado.

o Uso de check-list que recojan las exigencias de las guías, con lo que mejorará la adherencia a los estándares.

o Cambio de sistemas, incluyendo recordadores automáticos y auditoría y retroalimentación de proceso y resultados a los proveedores.

o Programas de mejorar de la calidad, con mejora de la calidad continua y otros ciclos de análisis e intervención, combinados a datos sobre los resultados de los proveedores.

o Cambios en la práctica, incluyendo la presencia de autoanalizadores tipo point-of-care de HBA1c, preparando las citas planeadas de diabéticos, y agrupando visitas específicas de diabetes en momentos específicos.

o Sistemas de trazado a través de historia clínica electrónica registros de pacientes para mejorar la adherencia a estándares de cuidado.

o Disponibilidad de servicios de manejo (o preferiblemente de cuidado) de casos utilizando enfermeras, farmacéuticos, y otro personal sanitario no médico siguiendo algoritmos detallados bajo supervisión de un médico.



La guía clínica concluye

Las clínicas más exitosas tienen como prioridad institucional la calidad asistencial, involucran a todo el personal en sus iniciativas, rediseñan su sistema de provision, activan y educan a sus paciente, y usan herramientas de historia clínica electrónica. Está claro que el manejo óptimo de la diabetes require una aproximación organizada, sistemática, y la coordinación de un equipo de profesionales sanitarios dedicados, que trabajen en un ambiente donde la calidad de cuidados sea una prioridad”.