Actitud a seguir ante hallazgo de serología positiva a Sífilis
Siempre recordar en la sífilis:
- Serología HIV a todos los pacientes.
- Seguimiento de los contactos sexuales: Los contactos sexuales tenidos en los 90 días previos de una sífilis primaria o secundaria han de ser tratados (pueden ser negativos serológicamente). Los contactos de > 90 días deben ser tratados si no hay posibilidad de hacerles pruebas ni seguirlos.
- A todo paciente con serología positiva a sífilis hay que hacerle una anamnesis sobre signos o síntomas de neurosífilis.
- A efectos del tratamiento en la sífilis se distinguen dos periodos
- SIFILIS PRECOZ: primaria, secundaria, y latente precoz (todo generalmente en el primer año de la infección)
- Sífilis primaria o secundaria o latente precoz (se sabe que el contacto ocurrió hace menos de un año) -Tratamiento; Penicilina G Benzatina monodosis 2.4 millones de unidades intramuscular.
- Sífilis latente tardía (contagio hace más de un año) o de duración desconocida (esto es lo más frecuente, pacientes con serología positiva que no saben cuando se contagiaron) --Tratamiento: Penicilina G Benzatina 2.4 millones de unidades semanales durante 3 semanas.(la Peniclina G Benzatina no se puede administrar vía intravenosa por riesgo de parada cardiorrespiratoria)
Alérgicos a Penicilina: Doxicilina 100 mg cada 12 horas durante 14 días con las precauciones conocidas de las tetraciclinas (no ingesta de leche previa ni posterior, beber un vaso de agua y no tumbarse durante una hora para evitar úlceras esofágicas, y evitar exposición solar por fotosensibilidad)Si hay dudas sobre el cumplimiento: MONODOSIS DE AZITROMICINA 2 GRAMOS (esto se debería hacer sólo conociendo que la resistencia local a macrólidos de la espiroqueta no es alta)
MonitorizaciónRevisión clínica y serología a los 6 y 12 meses. Debe ocurrir a los 6, o a lo más tardar a los 12 meses un descendso de 4 veces los títulos (por ejemplo de 1/16 a 1/4).El problema es que un porcentaje de un 15% no tienen este descenso, y la mayoría no son verdaderos fracasos terapéuticos. Lo que se hace con estos pacientes es un nuevo curso terapéutico de Peniclina G Benzatina 2.4 millones de unidades IM semanalmente x 3 semanas, y además:
- Asegurarse de que el paciente no es HIV positivo
- Comprobar que el paciente no tiene contactos sin tratar que le estén reinfectando de nuevo de sífilis.
- Valorar punción lumbar para descartar neurosífilis à derivar a Medicina Interna
- SIFILIS TARDÍA O TERCIARIA: sífilis cardiovascular y gomatosa.
- Penicilina G Benzatina (2.4 million unidades intramusculares semanales) durante 3 semanas.
- Alergicos a Penicilina
Sífilis gomatosa: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas 4 semanas
Sífilis cardiovascular: Ceftriaxona 1 gramos diario 2 semanas (si la alergia a Penicilina es leve)
- NEUROSÍFILIS: enfermedad del sistema nervioso central y ocular.
o Penicilina G sódica (18 a 24 millones de unidades diarias como 3-4 millones iv cada 4 horas o en infusión continua) durante 10-14 días.
o Penicilina G sódica (18 a 24 millones de unidades diarias como 3-4 millones iv cada 4 horas o en infusión continua) durante 10-14 días.
Monitorización de sífilis tardia- Medir títulos de RPR o VDRL (siempre el mismo) a los 3 meses y cada 6 meses hasta los dos años. Si el título no baja dos diluciones (cuatro veces) en 6 meses, se debe pensar en repetir el tratamiento.
- En pacientes con neurosífilis hay que hacer LCR cada 6 meses hasta que desaparezca la pleocitosis. Si la pleocitosis sigue a los 6 meses o el LCR no se normaliza a los 2 años se debe repetir el tratamiento
NOTAS SOBRE EL DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS POR CRIBADO
El uso de un solo test serológico para diagnosticar la sífilis no es correcto por la cantidad de falsos positivos que ocurren. Sin embargo es raro que un paciente con test reagínicos (=no treponémicos= RPR o TPHA) y no reagínicos (=treponémicos = FTA-abS = TPHA = EIA) sea un falso positivo.
El cribado clásico se ha hecho con un test no treponémico como el VDRL o el RPR, seguido de una confirmación con un test treponémico (FTA-ABS, o TPHA).
Un paciente con ambas pruebas positivas se considera sífilis no tratada a no ser que se tenga constancia de que haya recibido tratamiento previamente. Incluso en personas que han sido tratadas, si se detecta un aumento de 4 veces o más en los títulos de RPR o VDRL, se consideran que tienen otro episodio nuevo y deben ser tratados.
En el año 2008 varios laboratorios de Nueva York propusieron una nueva alternativa de cribado consistente en realizar primero el test treponémico (generalmente utilizan el EIA). El motivo fue que estos test son más automatizables y por tanto tienen un coste económico menor. Se ha visto que un 3% de pacientes pueden tener un test treponémico positivo (EIA) con un no treponémico negativo (RPR, VDRL), situación que antes no se veía con frecuencia, porque al paciente con un RPR o VDRL negativo no se le hacían más pruebas. Los CDC recomiendan:
Paciente con EIA positivo y VDRL o RPR negativos:
- En pacientes con neurosífilis hay que hacer LCR cada 6 meses hasta que desaparezca la pleocitosis. Si la pleocitosis sigue a los 6 meses o el LCR no se normaliza a los 2 años se debe repetir el tratamiento
NOTAS SOBRE EL DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS POR CRIBADO
El uso de un solo test serológico para diagnosticar la sífilis no es correcto por la cantidad de falsos positivos que ocurren. Sin embargo es raro que un paciente con test reagínicos (=no treponémicos= RPR o TPHA) y no reagínicos (=treponémicos = FTA-abS = TPHA = EIA) sea un falso positivo.
El cribado clásico se ha hecho con un test no treponémico como el VDRL o el RPR, seguido de una confirmación con un test treponémico (FTA-ABS, o TPHA).
Un paciente con ambas pruebas positivas se considera sífilis no tratada a no ser que se tenga constancia de que haya recibido tratamiento previamente. Incluso en personas que han sido tratadas, si se detecta un aumento de 4 veces o más en los títulos de RPR o VDRL, se consideran que tienen otro episodio nuevo y deben ser tratados.
En el año 2008 varios laboratorios de Nueva York propusieron una nueva alternativa de cribado consistente en realizar primero el test treponémico (generalmente utilizan el EIA). El motivo fue que estos test son más automatizables y por tanto tienen un coste económico menor. Se ha visto que un 3% de pacientes pueden tener un test treponémico positivo (EIA) con un no treponémico negativo (RPR, VDRL), situación que antes no se veía con frecuencia, porque al paciente con un RPR o VDRL negativo no se le hacían más pruebas. Los CDC recomiendan:
Paciente con EIA positivo y VDRL o RPR negativos:
- Si refiere tratamiento previo à no tratar.
- Si no refiere tratamiento previo à usar un test treponémico distinto (si se ha usado EIA, usar TPHA o FTA-ABS)
- Si es negativo: no precisa evaluación ni tratamiento (o, siendo más conservador, hacer una tercera prueba “de desempate
- Si es positivo: ofrecer tratamiento a los pacientes no tratados y tratarlos como INFECCIÓN LATENTE TARDÍA.
- Si es positivo: ofrecer tratamiento a los pacientes no tratados y tratarlos como INFECCIÓN LATENTE TARDÍA.
CUESTIONES GENERALES DE LA MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
El control de la respuesta al tratamiento se hace con los test reagínicos = no treponémicos = RPR o VDRL. Hay que decantarse por uno u otro y hacer siempre el mismo en el mismo paciente para seguir los títulos (puede haber una diferencia de 1 o 2 títulos entre los dos tests). El descenso se mide en cambio en títulos.
Incluso usando estos tests, la respuesta al tratamiento es muy variable y con frecuencia hay dudas de qué hacer con el paciente.
La velocidad de descenso de los títulos depende de muchos factores, los conocidos son la existencia de otros episodios de sífilis, la duración de la sífilis antes del tratamiento, y el título de anticuerpos antes del tratamiento.
La mayoría de las veces el título baja 4 o más veces en un año
Aunque se cree que los test treponémicos (FTA-ABS, TPTA, EIA) permanecen elevados de por vida, hay estudios que demuestran una negativización del 24 % del FTA-ABS y 13 % del TPHA al año.
Los pacientes que siguen con serologías positivas deben ser cribados con serología HIV.
A todo paciente con serología positiva a sífilis hay que hacerle una anamnesis sobre signos o síntomas de neurosífilis (el diagnóstico de neurosífilis asintomática es muy difícil). El 25 % de pacientes con neurosífilis tienen anticuerpos reagínicos (RPR, VDRL) negativos, aunque los treponémicos (TPHA, FTA-ABS) siguen siempre positivos. Incluso con el análisis del LCR se complica la cosa, porque sólo el 30% de pacientes con neurosífilis tienen un VDRL positivo en el LCR, aunque cuando es positivo es muy específico. Con los test treponémicos en LCR ocurre al revés (cuando son positivos no dicen nada, pero cuando son negativos excluyen prácticamente la neurosífilis).
La punción lumbar debe ser realizado en pacientes con sífilis LATENTE que presenten una de las siguientes características:
- Signos o síntomas oftálmicos
- Evidencia de sífilis terciaria.
- Fracaso terapéutico (incluído aquí la falta de descenso de los test no treponémicos)
- Infección HIV con sífilis latente tardía, o de duración indeterminada.
- Algunos autores recomiendan valorar la punción lumbar cuando el RPR ≥1:32 (se incrementa 10 veces la probabilidad de neurosífilis) o en pacientes HIV positivos con CD4 <350 name="f1">
El control de la respuesta al tratamiento se hace con los test reagínicos = no treponémicos = RPR o VDRL. Hay que decantarse por uno u otro y hacer siempre el mismo en el mismo paciente para seguir los títulos (puede haber una diferencia de 1 o 2 títulos entre los dos tests). El descenso se mide en cambio en títulos.
Incluso usando estos tests, la respuesta al tratamiento es muy variable y con frecuencia hay dudas de qué hacer con el paciente.
La velocidad de descenso de los títulos depende de muchos factores, los conocidos son la existencia de otros episodios de sífilis, la duración de la sífilis antes del tratamiento, y el título de anticuerpos antes del tratamiento.
La mayoría de las veces el título baja 4 o más veces en un año
Aunque se cree que los test treponémicos (FTA-ABS, TPTA, EIA) permanecen elevados de por vida, hay estudios que demuestran una negativización del 24 % del FTA-ABS y 13 % del TPHA al año.
Los pacientes que siguen con serologías positivas deben ser cribados con serología HIV.
A todo paciente con serología positiva a sífilis hay que hacerle una anamnesis sobre signos o síntomas de neurosífilis (el diagnóstico de neurosífilis asintomática es muy difícil). El 25 % de pacientes con neurosífilis tienen anticuerpos reagínicos (RPR, VDRL) negativos, aunque los treponémicos (TPHA, FTA-ABS) siguen siempre positivos. Incluso con el análisis del LCR se complica la cosa, porque sólo el 30% de pacientes con neurosífilis tienen un VDRL positivo en el LCR, aunque cuando es positivo es muy específico. Con los test treponémicos en LCR ocurre al revés (cuando son positivos no dicen nada, pero cuando son negativos excluyen prácticamente la neurosífilis).
La punción lumbar debe ser realizado en pacientes con sífilis LATENTE que presenten una de las siguientes características:
- Signos o síntomas oftálmicos
- Evidencia de sífilis terciaria.
- Fracaso terapéutico (incluído aquí la falta de descenso de los test no treponémicos)
- Infección HIV con sífilis latente tardía, o de duración indeterminada.
- Algunos autores recomiendan valorar la punción lumbar cuando el RPR ≥1:32 (se incrementa 10 veces la probabilidad de neurosífilis) o en pacientes HIV positivos con CD4 <350 name="f1">
ARTÍCULO INTERESANTE SOBRE FASES EVOLUTIVAS DE LA SÍFILIS. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992002000200010&script=sci_arttext
